Fragebogen

Bitte beantworten Sie die Fragen im Fragebogen so ausführlich wie möglich. Nur so können wir garantieren, dass Sie die für Sie passende Pflegekraft von uns vermittelt bekommen.

Ihre Kontaktdaten

Benötigen wir um uns im Anschluss mit Ihnen in Verbindung zu setzen

Ihr Name (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse für die Kontaktaufnahme (Pflichtfeld)

Betreute Person

Vorname & Nachname

Alter

Gewicht

Anschrift und Kontaktdaten der zu betreuenden Person

Straße

Hausnummer

PLZ und Ort

Telefonnummer

E-Mail

Weitere im Haus lebende Personen

Anzahl

In welcher Beziehnung stehen diese Personen (z.B. Ehemann, Kind, etc.)

Ansprechperson / Notfallkontakt

Wer ist im Notfall der Ansprechpartner für den Betreuer?

Name

Telefon / Mobilfunknummer

E-Mail

Pflegedienst vor Ort

Gesundheitsmerkmale der Pflegenden Person

Pflegegrad

Krankheitsbilder
AlzheimerDemenz / AltersdemenzMSGeistige BehinderungSchlaganfallStomaTumor / KrebsSchwerbehinderungDekubitusParkinsonDiabetesAsthma
Andere Krankheitsbilder:

Kommunikationsfähigkeit

Sehen

Hören

Sprechen

Verstehen

Mobilität

Genaue Beschreibung der Mobilitätseinschränkung

Muss der Patient getragen oder gehoben werden?

Eingesetzte Hilfsmittel
RollatorRollstuhlToilettenstuhlTreppenlift / Aufzug
Aufgaben der Pflegekraft
EinkaufenEssenszubereitungEssensreichungAnkleidenPutzarbeitMundhygieneHaustierversorgungKörperhygieneOrdnungshilfeArztbesuche & RezepteToilettengangWäscheRasieren / Nägel schneidenInkontinenzversorgungNiederlegung zu BettNachtbereitschaft
Weitere Aufgaben

Angaben zur Nachtruhe

Angaben zur Pflegekraft

Gewünschtes Geschlecht

Gewünschtes Alter

Start der Pflege

Gewünschtes Einsatzdauer in Monaten

Führerschein

Notwendige Fähigkeiten

Sprachliche Fähigkeiten

Bereits eingesetzte externe Hilfen
Ambulanter PflegedienstTagespflegeBesucherdienstHausnotrufEssen auf Rädern

Wohnsituation

Wohnungs- / Hausgröße in m²

Zugang zur Wohnung

Barrierefreie Einrichtung

Verfügbare Fahrzeuge

Einkaufsmöglichkeiten vor Ort

Zimmergröße der Pflegekraft in m²

(ein Bett, Schrank und Tisch sind Voraussetzung für die Ausstattung)

Zusätzliche Ausstattung für die Pflegekraft:

Eigenes Bad

Bad zur Mitbenutzung

Internetzugang / WLAN

Fernseher

PC

Telefon

Freizeit / Pausenzeiten

Besonderheiten

(Dieses Feld ist für Sie. Bitte erläutern Sie hier alles, was Ihnen noch wichtig erscheint und was im Fragebogen nicht abgefragt wurde.

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben unsere Fragen zu beantworten!
Bitte beachten Sie, dass diese Informationen uns als Grundlage für die Suche nach einer Pflegekraft dienen. Daher ist es wichtig, dass diese richtig und vollstängig sind.

Ich versichere mit dem Absenden, dass die in diesem Fragebogen getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unechte oder unvollständige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

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