Fragebogen

Bitte beantworten Sie die Fragen im Fragebogen so ausführlich wie möglich. Nur so können wir garantieren, dass Sie die für Sie passende Pflegekraft von uns vermittelt bekommen.

    Ihre Kontaktdaten

    Benötigen wir um uns im Anschluss mit Ihnen in Verbindung zu setzen

    Betreute Person



    Anschrift und Kontaktdaten der zu betreuenden Person





    Weitere im Haus lebende Personen



    Ansprechperson / Notfallkontakt

    Wer ist im Notfall der Ansprechpartner für den Betreuer?





    Gesundheitsmerkmale der Pflegenden Person


    Krankheitsbilder
    AlzheimerDemenz / AltersdemenzMSGeistige BehinderungSchlaganfallStomaTumor / KrebsSchwerbehinderungDekubitusParkinsonDiabetesAsthma

    Kommunikationsfähigkeit





    Mobilität



    Eingesetzte Hilfsmittel
    RollatorRollstuhlToilettenstuhlTreppenlift / Aufzug
    Aufgaben der Pflegekraft
    EinkaufenEssenszubereitungEssensreichungAnkleidenPutzarbeitMundhygieneHaustierversorgungKörperhygieneOrdnungshilfeArztbesuche & RezepteToilettengangWäscheRasieren / Nägel schneidenInkontinenzversorgungNiederlegung zu BettNachtbereitschaft


    Angaben zur Pflegekraft








    Bereits eingesetzte externe Hilfen
    Ambulanter PflegedienstTagespflegeBesucherdienstHausnotrufEssen auf Rädern

    Wohnsituation






    Zusätzliche Ausstattung für die Pflegekraft:








    Besonderheiten


    Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben unsere Fragen zu beantworten!
    Bitte beachten Sie, dass diese Informationen uns als Grundlage für die Suche nach einer Pflegekraft dienen. Daher ist es wichtig, dass diese richtig und vollstängig sind.


    Ich versichere mit dem Absenden, dass die in diesem Fragebogen getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unechte oder unvollständige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

    top pflege notruf

    Kontaktmöglichkeiten

    Rufen Sie uns an

    Schreiben Sie eine Mail

    Anschrift

    Top Pflege 24 Hauptfiliale

    Im Seelhof 6a
    76774 Leimersheim

    Tel.: 072729197030

    Top Pflege 24 Filiale

    Amselweg 2
    D-76774 Leimersheim