Fragebogen

Bitte beantworten Sie die Fragen im Fragebogen so ausführlich wie möglich. Nur so können wir garantieren, dass Sie die für Sie passende Pflegekraft von uns vermittelt bekommen.

Ihre Kontaktdaten

Benötigen wir um uns im Anschluss mit Ihnen in Verbindung zu setzen

Betreute Person



Anschrift und Kontaktdaten der zu betreuenden Person





Weitere im Haus lebende Personen




Ansprechperson / Notfallkontakt

Wer ist im Notfall der Ansprechpartner für den Betreuer?






Gesundheitsmerkmale der Pflegenden Person


Krankheitsbilder
AlzheimerDemenz / AltersdemenzMSGeistige BehinderungSchlaganfallStomaTumor / KrebsSchwerbehinderungDekubitusParkinsonDiabetesAsthma


Kommunikationsfähigkeit






Mobilität



Eingesetzte Hilfsmittel
RollatorRollstuhlToilettenstuhlTreppenlift / Aufzug
Aufgaben der Pflegekraft
EinkaufenEssenszubereitungEssensreichungAnkleidenPutzarbeitMundhygieneHaustierversorgungKörperhygieneOrdnungshilfeArztbesuche & RezepteToilettengangWäscheRasieren / Nägel schneidenInkontinenzversorgungNiederlegung zu BettNachtbereitschaft



Angaben zur Pflegekraft








Bereits eingesetzte externe Hilfen
Ambulanter PflegedienstTagespflegeBesucherdienstHausnotrufEssen auf Rädern

Wohnsituation






Zusätzliche Ausstattung für die Pflegekraft:









Besonderheiten

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben unsere Fragen zu beantworten!

Bitte beachten Sie, dass diese Informationen uns als Grundlage für die Suche nach einer Pflegekraft dienen. Daher ist es wichtig, dass diese richtig und vollstängig sind.

Ich versichere mit dem Absenden, dass die in diesem Fragebogen getätigten Angaben vollständig und richtig sind. Unechte oder unvollständige Angaben können zu Mehrkosten oder Vertragskündigung führen.

Kontaktmöglichkeiten

Rufen Sie uns an

Schreiben Sie eine Mail

Anschrift

Top Pflege 24 Hauptfiliale

Mittlere Ortsstraße 84
D-76761 Rülzheim
Tel.: 07272-9010152

Top Pflege 24 Filiale

Amselweg 2
D-76774 Leimersheim